临床案例1
一位32岁女性，无既往病史，于怀孕前三个月连续三次流产，安排在流产门诊复查。除了第一次阳性试验后12周连续检测证实的狼疮抗凝物阳性外，其他检测结果都是正常的。患者随后2次妊娠，分别用阿司匹林75mg每日1次和根据体重调整的预防性低分子肝素（后者在孕中期停药）。在妊娠21周时进行子宫动脉多普勒检查，结果正常。两次妊娠均足月顺产健康婴儿。
抗磷脂综合征（APS）合并妊娠有子痫前期的风险，阿司匹林能有效降低子痫前期风险，因此在APS和妊娠中服用阿司匹林获益明显。对于aPL偶尔阳性但先前没有血栓形成或病态妊娠的妇女(即不符合APS诊断标准），有时会使用阿司匹林，但对于此类患者阿司匹林治疗目前尚未达成共识。根据皇家妇产科学院的绿色顶级指南推荐，患者还应评估使用低分子肝素预防静脉血栓栓塞(VTE)的情况。Cochrane回顾分析显示，小剂量阿司匹林（每天75mg）和未定量的肝素治疗复发性早孕和APS可使早孕流产率降低54%。尽管缺乏强有力的研究，但是由于药物熟悉度高且使用方便，英国目前的做法是在APS患者妊娠期间使用低分子肝素。阿司匹林和低分子量肝素对妊娠中的胎儿都是安全的。
具有低滴度抗体的妇女需要由具有APS专业知识的医生进一步评估。在妊娠20~24周进行子宫动脉多普勒检查，以确定发展为子痫前期或胎盘功能不全风险。
有血栓形成史的患者在受孕前可能需要长期抗凝治疗。除了用低分子肝素预防血栓外，这些患者在怀孕期间还常规使用阿司匹林治疗。在抗磷脂综合征试验中探索了在有静脉血栓栓塞史和APS患者中利伐沙班的使用情况，结果提示利伐沙班可能对先前有VTE和APS的患者有效。另外需意识到，目前直接口服抗凝剂（DOACs）在妊娠或哺乳期女性中未获得许可，主要由于对其致畸性的担忧以及尚不明确的安全性。目前的建议是，DOACs患者应在受孕前使用低分子肝素。对于先前有血栓形成而服用华法林的妇女，妊娠6周前应改用低分子肝素，以避免致畸作用。华法林对于哺乳期女性是安全的，因其无法通过母乳影响婴儿。APS和有血栓形成史的患者应该对妊娠中使用的低分子量肝素的剂量有明确计划，因为可根据血栓形成史以中等或治疗剂量给予服用。这应该在受孕前与血液学家进行讨论，制定出患者抗凝和改用低分子肝素的计划。
临床案例2
一位之前有双下肢无故深静脉血栓形成的27岁妇女，使用华法林抗凝，目标国际标准率为2.5，控制良好，诊断APS（因为持续性的狼疮抗凝药物）后怀孕。在妊娠试验阳性后，立即调整方案，预防性使用低分子肝素每天2次，阿司匹林每天1次，每次75mg。妊娠23周时查子宫动脉多普勒检查正常，36周时停用阿司匹林。妊娠期出现先兆子痫，进行紧急剖腹产，分娩一个健康的男婴。在分娩6小时后，她重新开始预防性使用低分子肝素，然后在第二天加用华法林。母乳喂养，分娩后恢复良好，没有任何血栓并发症。
阿司匹林通常在36周左右停用，但如果继续行局部麻醉则不予停用。当预防性低分子肝素使用至足月，最后一次给药后12小时内是禁止局部麻醉的。对于服用低分子肝素中等剂量或治疗剂量的妇女，最后一次给药后24小时内禁止局部麻醉。妇女应该制定有关抗血栓药物的分娩计划，并在分娩开始前停止使用这些药物。一项随机对照试验证实了羟氯喹可改善抗凝脂抗体妇女的妊娠结局，目前除了标准治疗外，羟氯喹在产科aPL妇女中的作用仍在持续验证中。羟氯喹是一种免疫抑制剂，通常用于治疗系统性红斑狼疮。
转诊指南
产科APS或者血栓性APS患者应该接受具有该领域专业知识的二级护理专家护理。有无故血栓形成或有复发性早孕流产等产科并发症的患者可能需要行aPL检测，并应与二级护理进行讨论。偶然发现有aPL的患者建议与血液学专家讨论治疗。
结论
APS临床表现多样，病理生理复杂。产科APS患者应由具有治疗此类患者经验的医生（如血液学专家）照料。治疗可能是复杂的，涉及多个不同的专业，包括胎儿医学、产科、风湿病学以及血液学专家。此类患者优先选择为转诊，对自身进行全面的评估和咨询，并对其进行针对性治疗。
文献来源：
M Kemp, W Thomas. Antiphospholipid syndrome in obstetrics[J].Lupus 2018; 27：28–31.
转自：风湿联盟
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